A Decade of Damage Control Resuscitation: New Transfusion Practice, New Survivors, New Directions

Cole E, Weaver A, Gall L, West A, Nevin D, Tallach R, O’Neill B, Lahiri S, Allard S, Tai N, Davenport R, Green L, Brohi K. Ann Surg. 2019 Oct 22.

Para acceder al texto completo, copiar el siguiente link:

https://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/publishahead/A_Decade_of_Damage_Control_Resuscitation__New.94829.aspx

De qué hablamos cuando hablamos de «Reanimación de Control de Daños» (RCD)?Emoji

Durante la última década, la práctica de reanimación hemodinámica secundaria a trauma  ha cambiado el reemplazo de gran volumen de líquidos por la «Reanimación de Control de Daños» (RCD) que prioriza la corrección temprana de las alteraciones de la coagulación. El objetivo de la reanimación de control de daños es proteger la capacidad del paciente para facilitar la coagulación durante el episodio de sangrado agudo mientras que los protocolos de transfusión masiva previos se basan principalmente en  corregir deficiencias de coagulación inducidas por la transfusión de un gran volumen de glóbulos rojos (RBC).

Que aporta este trabajo?Emoji

Nos da la oportunidad de conocer los resultados, luego de 10 años de implementación del protocolo de RCD , a través de un análisis retrospectivo de pacientes con trauma para quienes se activó el protocolo de sangrado masivo post trauma. Nos cuenta quede 1169 pacientes que incluyeron, la mortalidad general disminuyó del 45% en 2008 al 27% en 2017, mientras que la tasa media de transfusión de glóbulos rojos disminuyo de 12 a 4 unidades (con tasas de transfusión masiva del 68% al 24%). La proporción de muertes dentro 24 horas se redujo a la mitad (33% –16%), principalmente a expensas de la  disminución de la mortalidad entre las  3 y 24 horas (30% –6%). La hemorragia sigue siendo la causa principal de muerte temprana  y continua elevada la mortalidad asociada con transfusiones masivas (48%).

Spoiler ALERTEmoji

Como en una hermosa línea de tiempo los autores describen de cada una de las estrategias implementadas en el camino de poner en marcha  el protocolo RCD, con la fundamentación (a medida que iba apareciendo nueva evidencia) y medición de la efectividad de cada paso:

  • Atención pre hospitalaria, incluyendo la administración de transfusiones
  • Hipotensión permisiva durante el sangrado, transfusiones de componentes de la sangre y corrección de la coagulopatía inducida por trauma (TIC).
  • Programa de investigación en trauma centrado en las transfusiones y coagulopatia, 24/7 que evalúa resultados a mediano, corto y largo plazo, retroalimentado el protocolo con datos y permitiendo iterar en los procesos con acciones de mejoras
  • Uso de Ácido Tranexamico
  • Tromboelastometria en el lugar de atención del paciente (POC)
  • Mucho énfasis en los factores humanos del equipo involucrado en el manejo del trauma, que incluyeron: la adquisición de habilidades de comunicación, ejercicios de simulación, incorporación de listas de chequeo para solicitar pruebas de laboratorio y transfusiones

Plan para disfrutar de este trabajoEmoji

1.       Pasar previamente por 2 recomendadisimos (no hace falta leer el full text, OK con el abstract, acá va mini resumen), no más de 15 minutos / lectura!Emoji

PROMMTT: es una cohorte prospectiva que incluye 1245 pacientes adultos con trauma y sangrado masivo. Sugiere que hay una asociación entre la administración temprana  y proporciones superiores de plasma y plaquetas, y  la disminución de la mortalidad hospitalaria en las primeras 6 horas en pacientes con sangrado masivo. Los pacientes con relaciones más bajas tuvieron 3  a 4 veces más probabilidades de morir que los pacientes con relaciones de 1: 1

PROPPR: es un ensayo clínico aleatorizado pragmático, que incluye a 640 pacientes con hemorragia masiva post trauma. La administración de protocolo plasma: plaquetas: glóbulos 1:1:1 vs 1:1:2, sin diferencias en mortalidad (todas las causas) a las 24 hs y 30 días pero cuando hacen zoom en la mortalidad por hemorragia detectan 9.2% vs 14.6%, a favor de 1:1:1. Es decir ambos protocolos son igual de seguros, pero el primero parece ser más efectivo.

Holcomb JB, Fox EE, Wade CE, PROMMTT Study Group. The PRospective Observational Multicenter Major Trauma Transfu-sion (PROMMTT) study. J Trauma Acute Care Surg. 2013;75 1Suppl 1:S1—2.

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. 2015;313:471–482.

2.       Bajar The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition, MARZO 2019 (googlear y aparece completa): guardarla, consultarla, conversarla, ver qué puntos en común tiene esta guia con los protocolos vigentes en nuestros lugares de trabajo.Emoji

3.     Emoji  Tener presente que a pesar del éxito de los resultados, no se aplica a todos los casos (ojo traumatismo craneoencefálico e injuria espinal), como muestra, van estos 3 trabajos:

Berry C, Ley EJ, Bukur M, Malinoski D, Margulies DR, Mirocha J, Salim A. Redefining hypotension in traumatic brain injury. Injury. 2012;43(11):1833–1837.

Lou X, Lu G, Zhao M, Jin P. Preoperative fluid management in traumatic shock: a retrospective study for identifying optimal therapy of fluid resuscitation for aged patients. Medicine (Baltimore) 2018;97(8):e9966.

Brenner M, Stein DM, Hu PF, Aarabi B, Sheth K, Scalea TM. Traditional systolic blood pressure targets underestimate hypotension-induced secondary brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(5):1135–1139