CRASH 3 (8 de noviembre de 2019)

Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394: 1713–23
Que sabemos hasta ahora?
 
Conocemos la triada: controlar el sangrado, evitar la hipotensión, evitar la hipoxia.
La mortalidad asociada al traumatismo cráneo encefálico (TEC) ya sea de forma aislada o con politrauma concomitante, puede superar el 50%, con la consecuente frustración que deriva de  no poder alterar el curso fatal de la hemorragia cerebral traumática en una persona previamente sana.  Es por eso que en las últimas décadas se han explorado mejores alternativas y se  han dedicado considerables recursos para tratar esta afección.
Sabemos que  pesar de la lógica fisiológica y los datos preclínicos prometedores, los intentos de tratar a pacientes con TEC con alternativas tan diversas como corticosteroides, progesterona,  y enfriamiento cerebral han sido ineficaces o peores.
Asimismo las intervenciones diseñadas para atacar los mecanismos específicos de la  lesión, como el aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica a través de la inhibición del receptor de bradiquinina  son prometedoras, pero requieren de más investigación. También reconocemos que la coagulopatía contribuye a mortalidad por TEC y está asociada a su gravedad, siendo la fibrinólisis es claramente un factor principal de coagulopatía asociada a TEC de la progresión hemorrágica de la lesión.
Recuerdan el CRASH 2 y el WOMAN?
Ambos trabajos (super recomendables!!) nos mostraron en 2010 y 2017, las reducciones de la tasa de mortalidad observadas con el uso de ácido tranexámico en pacientes politraumatizados sin TEC y en mujeres con hemorragia posparto.
1. CRASH-2 trial collaborators Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010; 376: 23-32
2. WOMAN Trial Collaborators Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017; 389: 2105-2116
 
Que viene a contarnos el CRASH-3?
CRASH-3 es el primer ensayo de una intervención farmacológica aplicada en el contexto agudo del TEC. Es un ensayo aleatorizado y controlado que incluye a 12737 adultos con TEC (edad media  41.7 años,  80% hombres, 20% mujeres). En los pacientes tratados dentro de las 3 h posteriores a la lesión, el riesgo de muerte relacionada con la lesión cerebral  fue del 18,5% en el grupo de ácido tranexámico frente al 19,8% en el grupo placebo (855 vs 892 eventos; [RR] 0,94 [IC 95% 0, 86–1, 02]). Hubo una reducción en el riesgo de mortalidad cuando el ácido tranexámico se administró dentro de las 3 h posteriores a la lesión a pacientes con TEC leve a moderado, pero no en pacientes con traumatismo craneoencefálico grave.
El uso del punto final primario:  “mortalidad relacionada a TEC a los 28 días“ probablemente sesgó el efecto del tratamiento hacia nulo porque el ácido tranexámico es más probable que beneficie a los pacientes con TEC con hemorragia intracraneal con riesgo de mortalidad temprana, mientras que es poco probable que las muertes tardías se vean afectadas por el ácido tranexámico. De hecho, los autores nos dicen que la mayor reducción en las muertes relacionadas con TEC ocurrieron en las primeras 24 h después de la lesión,  de una manera consistente con lo observado en CRASH-2.
Ni muy muy, ni tan tan…
En el ensayo CRASH-3, el ácido tranexámico parece ser seguro en pacientes con TEC , pero como reconocen los autores, una intervención estabilizadora del coágulo como lo es el ácido tranexámico podría causar un aumento en el riesgo de tromboembolismo venoso que no fue medido  en el estudio. Por otra parte tengamos en cuenta que una limitación  adicional de los ensayos CRASH-2, CRASH-3 y WOMAN es que las dosis de ácido tranexámico fueron muy similares. Esperaremos con mucha expectativa  estudios  que exploren el impacto de diferentes dosis y vías de administración, y que además consideren combinar los efectos antifibrinolíticos del ácido tranexámico en el sangrado agudo,  con el bloqueo de los receptores de bradiquinina, lo que podría reducir el edema cerebral y potencialmente mayor reducción  de la mortalidad. A pesar de sus limitaciones, CRASH-3 es un estudio notable que sin duda nos hace pensar en el uso sistemático de este fármaco.
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Más del 90% de las muertes por trauma en el mundo ocurren en países de ingresos bajos o medios, y aproximadamente un tercio de todas las muertes hospitalarias por trauma se deben específicamente a hemorragias, agravadas por la disrupción de la coagulación subsecuente al trauma. (https://www.who.int/emergencycare/gaci/background/en/)

Entonces podemos decir que, con los reparos correspondientes, podría ser un fármaco importante para los países con presupuestos de salud escasos donde hay alta incidencia de trauma.
Sabemos que disponibilidad hay de ácido tranexamico en nuestros países?
Tenemos conversaciones con nuestros médicos usuarios y solicitadores de transfusiones, sobre alternativas a la transfusión?